前言

“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。

文章简述

门静脉血流充足是肝移植手术成功的基本要求之一。在标准原位肝移植术中，受者门静脉为肝移植物提供血流，因此门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）患者行肝移植手术需要充分的术前准备和进一步术中干预。PVT能增加肝移植手术的难度及复杂性。据报道，在接受肝移植手术评估或行肝移植手术的患者中，PVT发生率为5%-26%。在等待肝移植手术患者中，一年内有7.8%-8.5%的患者新发PVT（Conzen KD, et al. Liver Transplant. 2017;23:S59-63）。对于PVT的评估，有不同的分级方法，其中Yerdel分级最常用（Agha R, et al. Int J Surg. 2019;72:156–65）。此外，PVT患者的门静脉血流供应方式因血栓的位置、形成缓急和程度而异。

目前关于PVT对活体肝移植手术（living donor liver transplantation，LDLT）后生存率的影响仍有争议。尸体肝移植手术的移植物门静脉断端较长，而LDLT的移植物门静脉断端较短。在门静脉断端较短时，需要重建门静脉血管。此外，对于广泛肠系膜血栓的患者，肝移植手术需进一步重建血管。

Transplantation Proceedings杂志于2022年10月正式发表了一篇题为《门静脉血栓患者活体肝移植术后结局：一项队列研究》的文章，该研究旨在探讨Yerdel 1-4级PVT对LDLT术后患者的生存率及其他结局的影响，评估影响PVT患者预后的因素。

Kirimker等在2013年1月至2020年2月于两个中心进行了一项队列研究，纳入了335例行LDLT的成年患者。根据有无PVT，将纳入的患者分成2组，根据Yerdel分级评估PVT严重程度。

所有纳入患者中，62（19%）例有PVT。与无PVT组相比，PVT组的平均血小板计数更低（P=0.011）、年龄更大（P=0.035）、手术时间更长（P=0.010）、术中输血量更大（P=0.010）。女性患者PVT发生率高于男性（22.7% vs 16.1%，P=0.037）。PVT和无PVT患者的30天（P=0.285）、90天（P=0.565）、1年（P=0.777）和总生存率（P=0.917）无显著差异。Yerdel 1级PVT患者与Yerdel 2-4级PVT患者之间的生存率无显著差异。与Yerdel 3-4级PVT患者相比，血栓局限于门静脉的患者无生存优势。

综上，PVT患者进行LDLT的操作更复杂、技术要求更高，但PVT并不是肝移植手术的绝对禁忌证。适当恢复门静脉血流后，PVT患者与无PVT患者的生存相似。

重要研究结果分析及其临床意义

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患者的特征

（表源自文献）

排除尸体肝移植手术和儿童肝移植手术后，共纳入335例患者，其中PVT患者有62（19%）例。与无PVT组相比，PVT组的平均血小板计数更低（P=0.011），而年龄更大（P=0.035）、手术时间更长（P=0.001）、术中输血量更大（P=0.010）。女性患者PVT发生率高于男性（22.7% vs 16.1%，P=0.037）。与其他病因的肝硬化患者相比，隐源性肝硬化和非酒精性脂肪肝相关肝硬化患者PVT发生率更高（29.5% vs 15.2%，P=0.004）。伴有粗大门体分流的患者PVT发生率更高（36.0% vs 12.2%，P=0.0001）。肝细胞癌患者PVT少见，差异无统计学意义（12.8% vs 20.7%，P=0.091）。PVT患者的冷缺血时间和无肝期时间明显延长。此外，PVT患者的门静脉吻合时间未明显延长。

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PVT患者和无PVT患者生存期比较

（图源于文献）

比较PVT患者与无PVT患者30天（P=0.285）、90天（P=0.565）、1年（P=0.777）和总生存率（至少7年）（P=0.917）。术后3个月内，Clavien-Dindo 3a级及以上的PVT患者与无PVT患者术后并发症的发生率相似（53.2% vs 43.6%，P=0.169）。PVT患者与无PVT患者LDLT术后累积死亡率无显著差异。

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不同Yerdel分级PVT患者的生存率比较

（表源于文献）

Yerdel 1级（早期血栓形成）与Yerdel 2-4级（血栓更严重）PVT患者的30天（P=0.754）、90天（P=0.597）、1年（P=0.589）和总生存率（P=0.589）无显著差异。Yerdel 1-2级和Yerdel 3-4级PVT患者的30天（P=0.717）、90天（P=0.737）、1年（P=0.569）和总生存率（P=0.569）无显著差异。

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移植术后不良事件

Clavien-Dindo 3级及以上的PVT患者与无PVT患者术后并发症发生率相似。1（1.6%）例术前PVT患者和4（1.5%）例术前无PVT患者术后发生PVT，差异无统计学意义（P=0.931）。4例存活者中有2例接受了紧急血栓切除，另外2例病情较轻的患者仅使用抗凝治疗。1例术前无PVT患者发生了弥漫性血管内凝血，病情迅速恶化，最终死亡。1（1.6%）例PVT患者和3（1.1%）例无PVT患者发生肝动脉血栓，两者发生率相似（P=0.737）。

5

多因素分析

在多因素分析中，患者年龄（OR：1.028；P=0.034)、移植物体积（OR：1.002；P=0.02）以及终末期肝病模型评分 20分（OR：2.28；P=0.02）是LDLT术后死亡率的独立预测因素。

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门静脉血流量

（图源于文献）

107例患者在其中一个中心进行了术中多普勒血流测量。与无PVT组患者相比，PVT组患者病变肝的平均初始门静脉血流量更少（453.19 vs 694.28，P=0.022），LDLT术后两组的平均门静脉血流量相似（1426.15 vs 1623.44，P=0.169）。

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不同血栓分级的手术方法

（表源于文献）

不同Yerdel分级采用不同的手术方法。

在Yerdel 1级PVT患者中，12（40%）例单纯清除软血栓；17（57%）例行外翻式血栓切除术；1（3.3%）例行门静脉切除术并应用人工移植物重建门静脉。

在Yerdel 2级PVT患者中，15（88.2%）例行外翻式血栓切除术；1（5.9%）例行门静脉切除术并用人工移植物重建门静脉；1（5.9%）例门静脉前壁在血栓切除术中损伤，用尸体静脉补片修复。

在Yerdel 3级PVT患者中，9（69.2%）例行外翻式血栓切除术；其余4例用尸体静脉移植物吻合肠系膜上静脉或扩张侧支静脉进行重建。

在Yerdel 4级PVT患者中，2例用尸体静脉移植物吻合肠系膜上静脉或扩张侧支静脉的近端进行重建。

总结与展望

虽然PVT患者行肝移植手术的技术要求比无PVT患者更高，但PVT并不是肝移植手术的绝对禁忌症。因此，肝移植术前应告知PVT患者手术的范围、风险、复杂性和可能出现术中输血量增加及手术时间延长的情况。外翻式血栓切除术广泛用于Yerdel 1-3级患者。采用几种技术和质量控制措施适当恢复门静脉血流，可能消除PVT患者的生存不利因素，从而达到与无PVT患者LDLT术后相似的结局。

肝硬化门静脉血栓患病率的多中心研究单位招募

门静脉血栓（PVT），尤其是完全阻塞性PVT，可增加肝硬化患者门静脉压力，进而增加腹水、食管胃静脉曲张破裂出血的风险。当前，妥善处理肝硬化门静脉血栓仍是棘手的临床问题。另外，肝硬化PVT的患病率也尚不明确，国内更是缺乏大型流行病学研究阐明这一问题。为此，北部战区总医院消化内科祁兴顺医生正在准备发起一项全国多中心研究，基于增强CT检查结果以明确肝硬化患者PVT的患病率，并进一步回顾性分析相关危险因素。现诚挚邀请消化科、肝病科、感染科和放射科等相关专业医生参与。若您对这项研究感兴趣，可与我们联系，以获得更详细的研究信息。

译文作者

韩杰，北部战区总医院消化内科，锦州医科大学研究生院。

《国际肝病-肝脏血管病》专栏发起人及校审

祁兴顺，北部战区总医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学及锦州医科大学兼职硕士生导师。中国科协十大代表。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、肝胆疾病学组委员、微创介入协作组委员，中华医学会肝病学分会肝病相关消化病协作组委员，辽宁省医学会消化病学分会第十一届委员会常委。现任BMC Gastroenterology杂志Senior Editorial Board Member、Therapeutic Advances in Gastroenterology杂志Editorial Board Member、Advances in Therapy杂志Editorial Board Member、Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology杂志Academic Editor、Journal of Clinical and Translational Hepatology杂志Academic Editor、Frontiers in Medicine杂志Associate Editor、Medicine杂志Academic Editor。2016年全军优秀博士论文获得者。2019年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。入选爱思唯尔2021中国高被引用学者名单。2022年联勤保障部队学科中坚人才。据Scopus统计，H-index为43，总共6333次引用。